- Vedoucí: MUDr. Filip Koubek
- Sestry: Vlasta Nováková, Michaela Frantlová, Bc. Pavla Hušková
- Kontakt: k objednávání: 588 44 (3215), mimo pracovní dobu urgentní vyšetření: 588 44 3220, 588 44 3213
Poskytovaná vyšetření:
Echokardiografie patří mezi základní vyšetřovací metody v kardiologii, které nám poskytuje celou řadu důležitých informací o struktuře a funkci srdce. Hodnotíme zde rozměry (či objemy) srdečních oddílů, kontraktilitu srdečních komor, posuzujeme činnost chlopní a jsme schopni odhalit různé patologické nitrosrdeční útvary, případně zkratové a jiné vrozené či získané vady. V principu se jedná o ultrazvukové vyšetření, při němž sonda vysílá mechanické vlnění (v neslyšitelném pásmu velmi vysokých tónů), které se odráží od rozhraní jednotlivých tkání. Toto zpětně odražené vlnění pak sonda opět registruje a přijatá data jsou počítačovým zpracováním zrekonstruována ve výsledný 2D či 3D obraz srdečních struktur.
Ve většině případů se při vyšetření používá tzv. hrudní sonda (transthorakální echokardiografie – zkr. TTE). Pacient během vyšetření leží na lehátku v poloze na levém boku a vyšetřující se dotýká hrudníku pacienta v daných akustických oknech (obvykle levá část hrudníku). K dosažení optimálního kontaktu sondy s povrchem hrudníku je používán speciální sonografický gel. Běžné transthorakální (hrudní) vyšetření trvá přibližně 15-20 minut. V případě patologického nálezu (např. chlopenní vada, porucha kontraktility srdečních komor, nález nitrosrdečního útvaru apod.) může vyšetření trvat déle.
Jícnová (transesophageální) echokardiografie (zkr. TEE) vychází ze stejného fyzikálního principu popsaného výše. Tentokrát je však ultrazvuková sonda zavedena hadičkou ústy do jícnu (polykací trubice spojující hltan a žaludek). Tímto způsobem využíváme velmi těsného anatomického vztahu mezi jícnem a srdcem. Kvalita ultrazvukového zobrazení (rozlišovací schopnost) totiž významně klesá se vzrůstající vzdáleností hodnocené struktury od sondy. Proto nám vyšetření pomocí jícnové sondy poskytuje mnohem detailnější zobrazení zejména srdečních síní s jejich přepážkou a také např. chlopní. Nezbytná je jícnová echokardiografie zejm. v těchto případech:
- Odhalení zkratové vrozené vady – defektu (otvoru) na úrovní síňové přepážky a posouzení možnosti jeho katetrizačního či chirurgického uzávěru.
- Posouzení přítomnosti „kanálku“ v síňové přepážce (tzv. persistující foramen ovale patens, angl. zkratka PFO). Během nitroděložního vývoje člověka je totiž přítomen otevřený kanál mezi pravou a levou síní, kterým protéká krev v rámci tzv. fetálního krevního oběhu. Po narození se tento kanál změnou tlakových poměrů v srdci nejprve jednoduše uzavírá a následně obě složky síňové přepážky srůstají. Přibližně u 25-30% zdravé populace však srůst není zcela kompletní a při jícnové echokardiografii lze tímto kanálem pomocí některých manévrů odhalit krevní průtok. Za určitých okolností může tímto pootevřeným kanálkem proniknout krevní sraženina (trombus) z pravého srdce do levého a následně embolizovat (ucpat) některou se systémových tepen – tento jev nazýváme paradoxní embolizací. Častým cílem těchto sraženin jsou tepny zásobující mozek. K posouzení přítomnosti PFO k nám tedy zpravidla odesílá pacienta právě neurolog, který předtím diagnostikoval cévní mozkovou příhodu a předpokládá, že mohlo dojít k situaci popsané výše. Takto jsou vyšetřováni zejména mladší nemocní po prodělané cévní mozkové příhodě, u nichž je jiná příčina vzniku méně pravděpodobná. Tyto jedince lze poté indikovat ke katetrizačnímu uzávěru kanálu a zamezit takto vzniklým embolizačním příhodám v budoucnu. Během diagnostiky PFO je nitrožilně podáno kontrastní médium (vzduchové mikrobubliny v polysacharidovém roztoku). Během podání tohoto roztoku je pacient vyzván k provedení tzv. Valsalvova manévru (zadržení dechu s aktivací břišního lisu), při němž se může pootevřít síňový kanál (pokud je přítomen) takto lze prokázat průnik vzduchových bublin z pravé síně do levé a potvrdit diagnózu.
- Posouzení zánětlivých změn na srdečních chlopních (infekční endokarditida). Vyšetření hrudní sondou v tomto případě nepovažujeme za dostatečně spolehlivé.
- Vyloučení přítomnosti krevní sraženiny v levé síni zejm. u pacientů podstupujících elektrickou kardioverzi (elektrický výboj v krátké narkóze umožňující ukončit srdeční arytmii). Pacienti se síňovými arytmiemi (zejm. fibrilace síní) jsou ve zvýšeném riziku vzniku takovéto sraženiny (trombu), a proto také zpravidla užívají antikoagulační léčbu k eliminaci rizika embolizace do mozkové či jiné cirkulace.
- Hodnocení některých chlopenních vad – zejména mitrální regurgitace (nedomykavost). Jícnová echokardiografie nám umožní přesnější posouzení nejen závažnosti, ale i mechanismu vady a můžeme tak lépe naplánovat optimální léčebnou strategii (kardiochirurgická operace, katetrizační intervence, konzervativní postup).
- Obecně v situacích, kdy je významně limitovaná vyšetřitelnost hrudní sondou pro nepříznivé anatomické poměry (obesita, deformity hrudníku apod.)
Vyšetření jícnovou echokardiografií trvá obvykle 15 minut v závislosti na indikaci (důvodu vyšetření). Často bezprostředně navazuje na hrudní (transthorakální) vyšetření a v součtu je tedy třeba počítat nejméně s 30-40min. Před vlastním vyšetřením je do oblasti hltanu a na kořen jazyka aplikováno lokální anestetikum (lidocain) formou aerosolu (spreje), které usnadní zavádění sondy. Následně je v poloze na levém boku zavedena jícnová sonda a probíhá vlastní vyšetření. Standardně vyšetřujeme pacienta bez podání sedace, protože v některých fázích vyšetření je obvykle potřebná spolupráce vyšetřovaného (viz výše PFO). Pokud se však obejdeme bez aktivní spolupráce pacienta, je možné (po předchozí dohodě) podat sedativa (obvykle midazolam), která mohou snížit dyskomfort vyšetřovaného. Následně je však nutné sledování pacienta na monitorovaném lůžku (přibližně po dobou 2h od podání sedativa) a pacient tento den již nemá řídit motorové vozidlo či provádět činnosti vyžadující zvýšenou pozornost.
Zátěžová echokardiografie
Zátěžová echokardiografie nám poskytuje velmi cenné informace o změnách srdeční funkce v podmínkách fyzické či farmakologické zátěže. Na našem pracovišti zátěžové vyšetření využíváme nejčastěji v následujících situacích:
- U pacientů s aortální stenózou (zúžení chlopně mezi levou srdeční komorou a hlavní tepnou – aortou). Jedná se o nemocné, kteří kromě dané chlopenní vady ještě trpí sníženou systolickou funkcí levé komory (snížená stažlivost srdeční svaloviny) a je třeba tímto vyšetřením potvrdit, zda se skutečně jedná o těžkou chlopenní vadu, kterou je potřeba včas intervenovat (operativně či katetrizačně) či jde o koincidenci více patologických stavů, kdy aortální vada nepředstavuje významný problém a není tedy hlavním původcem obtíží nemocného. V pravém smyslu se vlastně nejedná o zátěžové vyšetření, ale o farmakologické přechodné navození zvýšeného výkonu levé komory, což umožní demaskovat závažnost aortální vady. Během vyšetření je kontinuální infúzí aplikováno léčivo ze skupiny tzv. katecholaminů/inotropik (konkrétně dobutamin), které zvyšuje kontraktilitu srdeční svaloviny. Přirozeným účinkem tohoto přípravku může být zvýšení tepové frekvence, zvýšený výskyt srdečních arytmií a ve vyšších dávkách i pokles krevního tlaku. Proto je vyšetření prováděno za pečlivé monitorace a vyšetřovna je vybavena prostředky k řešení těchto akutních komplikací. Přes určitá výše uvedená rizika patří toto vyšetření k velmi bezpečným procedurám.
- Mitrální regurgitace. Za klidových podmínek může být při běžném echokardiografickém vyšetření nedomykavost mitrální chlopně (mezi levou síní a levou komorou) hodnocena jako nevýznamná, a přesto pacient trpí námahovou dušností a únavností. Z dalších vyšetření přitom může být patrné, že původ obtíží tkví pravděpodobně v srdečním postižení. U těchto nemocných jsme pak schopni odhalit významné zhoršení mitrální vady při zátěži a tyto nemocné pak doporučíme ke konkrétní léčebné proceduře (operaci či katetrizační intervenci) na chlopni. Nebo naopak můžeme odhalit pokročilejší tzv. diastolickou poruchu levé komory, spočívající v poruše jejího plnění (neadekvátní zvýšení plnícího tlaku levé komory) při nadále nevýznamné mitrální vadě a příslušný stav pak léčíme jiným způsobem.
- Námahová dušnost nejasného původu (při nepravděpodobné plicní příčině). Vycházíme z faktu, že nekardiální příčiny dušnosti (plicní onemocnění, anémie apod.) jsou u daného pacienta nepravděpodobné, a přitom klidové echokardiografické vyšetření nevysvětluje takto významné subjektivní obtíže. Provádíme pak komplexní hodnocení přítomných chlopenních vad, diastolické funkce levé komory, analýzu plicní hypertenze.
V posledních dvou případech používáme zpravidla fyzickou zátěž za použití speciálního sklopného ergometru (rotopedu). Pacient zaujme polohu v polosedě, a přitom šlape na zařízení, které stupňovitě zvyšuje zátěž (postupně klade vyšší odpor) dle nastaveného protokolu. Během takto aplikované zátěže provádíme běžné transthorakální vyšetření hrudní sondou. Po celou dobu testu probíhá monitorace EKG a krevního tlaku, vyšetřovna je vybavena prostředky k řešení případných akutních komplikací. Vyšetření patří mezi velmi bezpečné, riziko závažných komplikací je extrémně nízké.
Zátěžové echokardiografické testy trvají přibližně 45 – 60 min vč. technické přípravy.
Kontrastní echokardiografie
Kontrastní echokardiografie probíhá jako běžné vyšetření hrudní sondou, při němž je nitrožilně aplikována speciální kontrastní látka, jejíž mikrobubliny procházejí v neporušeném stavu plicními kapilárami a poskytují tak možnost optimálního zobrazení levého srdce. Na našem pracovišti používáme přípravek SonoVue (mikrobublinky fluoridu sírového stabilizované fosfolipidy s průměrnou velikostí bublin 2,5um). Mezi nejčastější indikace kontrastní echokardiografie patří posouzení nitrosrdečních útvarů - např. nástěnné krevní sraženiny v levé komoře, či obecně rozlišení mezi krevní sraženinou a nádorem. Kontrastní médium v tomto případě buď prokáže přítomnost cévního zásobení útvaru (nádor) nebo nikoliv (trombus). Podání kontrastní látky taktéž můžeme využít při zátěžové echokardiografii ke zlepšení kvality zobrazení srdeční svaloviny u jedinců s limitovanou vyšetřitelností.
---------------------------
Následující vyšetřovací metody se neprovádějí přímo na našem pracovišti, ale využíváme je v rámci komplexní diagnostiky nejrůznějších srdečních onemocnění.
Výpočetní tomografie – cCT (angl. Cardiac Computed Tomography),
Magnetická rezonance – cMR (angl. Cardiac Magnetic Resonance)
Výpočetní tomografie (CT) a Magnetická rezonance (MR) se v posledních letech staly zcela nepostradatelnou součástí spektra zobrazovacích metod v kardiologii.
Pomocí moderních CT přístrojů je možné kvalitně a neinvazivně zobrazit například koronární tepny (tepny vyživující srdce) nebo velké cévní struktury (aorta, plicnice s jejich větvemi, plicní žíly, atd.). CT vyšetření je rovněž nezbytné při plánování intervenčních výkonů na aortální chlopni (katetrizační implantace aortální chlopně – angl. zkr. TAVI nebo TAVR). Pro eliminaci pohybových artefaktů je CT synchronizováno s EKG signálem pacienta, kdy jednotlivé části srdce jsou zobrazeny vždy ve stejné fázi srdeční revoluce, aby bylo dosaženo co nejostřejšího obrazu. V závislosti na aktuální tepové frekvenci může být k jejímu zpomalení před vyšetřením podáno léčivo ze skupiny tzv. beta-blokátorů k optimalizaci kvality zobrazení. Dále je při vyšetření srdce a velkých cév pomocí CT standardně aplikována jodová kontrastní látka (nitrožilně). CT vyšetření pracuje na bázi rentgenového ionizujícího záření, avšak nejmodernější přístroje a používané protokoly v posledních letech snížily absorbovanou dávku na relativně nízkou a bezpečnou úroveň.
Magnetická rezonance jako jediná neinvazivní metoda poskytuje unikátní informace o tkáňové charakteristice vyšetřovaných struktur. V kardiologii se standardně při MR aplikuje nitrožilně kontrastní látka na bázi prvku gadolinia. Toto kontrastní médium je vychytáváno srdečním myokardem s různou intenzitou a rychlostí a lze tak velmi dobře odhalit např. jizevnatou tkáň či lokální edém (např. při zánětu či ischémii) myokardu. Distribuce těchto změn v srdeční svalovině může značně zpřesnit diagnostiku různých onemocnění (kardiomyopatie, stavy po prodělaném zánětu srdeční svaloviny, stavy po infarktu myokardu apod.). Krom toho MR umožňuje posoudit velikost (objem) a systolickou funkci (kontraktilitu) srdečních komor, což zejména v případě vrozených srdečních vad v dospělosti patří k nepostradatelným nástrojům. Fyzikální princip magnetické rezonance je relativně složitý, ale zjednodušeně lze říci, že metoda pracuje na bázi analýzy změn magnetického vektoru jader „lehkých“ prvků (zejm. vodíku) při vysokofrekvenčních elektromagnetických pulzech v působení velmi silného lineárního magnetického pole. Z tohoto důvodu je třeba při vyšetření odstranit všechny kovové předměty (různé ozdoby, řetízky, náušnice apod.). Moderní medicínské implantáty (kloubní náhrady, kardiostimulátory/defibrilátory, srdeční okludéry či stenty atd.) jsou ve většině případů kompatibilní a bezpečné pro vyšetření MR. Vždy je však nutné indikujícího lékaře informovat o přítomnosti daného implantátu, a ten následně ověří a posoudí kompatibilitu a bezpečnost.
Na poli CT a MR vyšetření spolupracujeme s Radiologickou klinikou FNOL a v budoucnosti plánujeme další integraci vzájemné spolupráce.
SPECT – Jednofotonová emisní (výpočetní) tomografie
Jedná se o vyšetření prováděné na Klinice nukleární medicíny FNOL. Mezi nejčastější indikace této metody patří diagnostika či kvantifikace závažnosti ischemické choroby srdeční (poruchy prokrvení srdeční svaloviny). Princip vyšetření spočívá v podání tzv. radiofarmaka, tedy látky obsahující radionuklid (vyzařující slabé gama ionizující záření), v našem případě různé preparáty obsahující zpravidla mTc99. Tato látka je z krevního řečiště aktivně vychytávána a akumulována buňkami srdeční svaloviny. Speciální tzv. gamakamera pak registruje emitované záření z testované tkáně. Nejčastěji provádíme test ve dvou klinických situacích. V prvním případě je podáno radiofarmakum na vrcholu fyzické zátěže realizované na standardním bicyklovém ergometru (rotopedu). V tomto případě zjišťujeme regionální poruchu prokrvení části srdeční svaloviny levé komory při zátěži, jak k tomu dochází při chronickém zúžení některé z koronárních tepen. V podmínkách zátěže je pak koronární průtok distribuován přednostně do zdravých (nezúžených tepen) a povodí nemocné (zúžené) tepny trpí především nedostatkem dodaného kyslíku. Srdeční svalové buňky vytvářejí energetické substráty pro mechanickou práci (kontrakci) zejména při aerobním metabolismu, proto jsou kriticky závislé na dostatečné dodávce kyslíku. Při jeho přechodném nedostatku (v podmínkách zátěžového testu) postižené svalové buňky nejsou schopny vychytávat z krve podané radiofarmakum a gamakamera registruje výpadek emise záření z daného regionu. Takto jsme schopni „nepřímo“ diagnostikovat ischemickou chorobu srdeční (tedy zúžení koronárních tepen/tepny). Pokud již předem známe nález na koronárních tepnách z invazivní koronarografie, toto vyšetření pak dokáže stanovit hemodynamickou významnost stenózy (zúžení).
Jinou situací je pak tzv. testování viability (životaschopnosti) srdeční svaloviny. Pokud při echokardiografickém vyšetření zjistíme významnou poruchu kontraktility části srdeční svaloviny, je třeba rozlišit, zda se jedná o převážně jizevnatou (vazivovou) tkáň, či zda se jedná o funkční svalovinu, která se nachází ve stavu tzv. hibernace. Srdeční svalové buňky totiž při dlouhodobém nedostatku kyslíku přecházejí na jakýsi „úsporný režim“ (hibernace), při kterém se přestávají kontrahovat a veškerou energii věnují pouze na udržení vlastní integrity. Pokud pak dojde ke zlepšení prokrvení (po koronárním bypassu či katetrizační intervenci), opět se tyto buňky začnou kontrahovat. Při plánování optimální léčebné strategie je třeba tyto stavy rozpoznat.
Další situací, kde využíváme metodu SPECT, je např. testování na tzv. senilní (transthyretinovou) amyloidózu. Toto onemocnění v posledních letech nabývá na významu, protože již máme k dispozici specifickou léčbu, a právě metoda SPECT (tzv. DPD sken) je zlatým standardem neinvazivní diagnostiky toho onemocnění. Transthyretinová amyloidóza je charakterizována ukládáním nerozpustného patologického proteinu do mezibuněčného prostoru srdeční svaloviny. Tento děj ve svém důsledku mění mechanické vlastnosti myokardu zejména ve smyslu zvýšené tuhosti či nepoddajnosti levé (i pravé) komory při pasivním diastolickém plnění. Zvýšený plnící tlak komor pak způsobuje městnání krve v systémovém i plicním oběhu, což se klinicky projeví jako dušnost, únavnost, periferní otoky, zvýšené riziko fibrilace síní atd.). Předpokládáme, že v běžné populaci je toto onemocnění dosti poddiagnostikované, a proto je vhodné na toto vyšetření odeslat všechny nemocné v riziku (stanoveném komplexním kardiologickým vyšetřením vč. echokardiografie). Pouze včas zahájená specifická léčba totiž dokáže patologický proces zpomalit či dokonce stabilizovat, naopak u pokročilých stavů již nemá specifická terapie valný efekt.
PET/CT – Pozitronová emisní tomografie (současně s výpočetní tomografií)
Tato vyšetřovací metoda je založená na principu detekce zvýšené metabolické aktivity v tkáních. Vyšší intenzita metabolismu je přítomna zejména ve viabilní nádorové tkáni, a v ložiscích aktivního zánětu. Metabolicky aktivní tkáně vykazují zvýšené nároky na spotřebu glukózy (krevní cukr) a proto je v tomto případě jako radiofarmakum podána právě glukóza s navázaným radionuklidem (obvykle 18F-fluordeoxyglukóza). Jedná se o tzv. β pozitronový zářič s velmi krátkým poločasem. Rozpadající se radiofarmakum produkuje pozitrony, které anihilují (slučují se) s elektrony za vzniku dvou fotonů záření gama. Vzniklé fotony odlétají v právě opačném směru se stejnou energií. Tohoto unikátního jevu se využívá při jejich detekci. Detekovaný je totiž pouze takový foton, ke kterému byl na detekčním prstenci zachycen i jeho protějšek. Finální signál je pak dán zpracováním velkého množství takto zachycených párů. Výsledný obraz je fúzován se současně provedeným CT (výpočetní tomografie). Tato vyšetřovací metoda je v kardiologii využívána zejména k vyloučení zánětlivého procesu na stimulačním systému (nitrosrdečních elektrodách), raritně i v jiných indikacích. Vyšetření provádí PET centrum Kliniky nukleární medicíny FNOL.
Požadavky na pacienta před vyšetřením:
Echokardiografie
- Transthorakální vyšetření (sondou přes hrudník) obvykle nevyžaduje žádnou specifickou přípravu.
- Zátěžová echokardiografie
- Pokud jste objednán na zátěžovou echokardiografii s farmakologickou zátěží (dobutaminem), je třeba 3 dny před vyšetřením vysadit léky ze skupiny beta-blokátorů, aby byl výsledek validní. Pokud trpíte zároveň permanentní fibrilací síní, poraďte se se svým objednávajícím lékařem, zda před tímto vyšetřením kromě vysazení beta-blokátorů není třeba upravit dávku některých jiných léků, které upravují srdeční frekvenci. K vyšetření je třeba přijít nalačno (tedy min. 6h bez jídla, z tekutin můžete pít čistou vodu), jedná se o bezpečnostní opatření v případě vzniku komplikací. Před vyšetřením je zavedena periferní žilní kanyla k podání zátěžového farmaka. Diabetici si ráno v den vyšetření neaplikují inzulin ani perorální antidiabetika.
- Pokud přicházíte k zátěžové echokardiografii fyzickou zátěží na speciálním ergometru), vezměte si prosím pohodlné oblečení i obuv a rovněž je vhodný delší odstup od posledního jídla (min. 4h), můžete však pít tekutiny (vodu).
- Jícnová echokardiografie (transesophageální echokardiografie) se provádí striktně nalačno (min. 6h nejíst, nepít, optimálně i nekouřit). V případě nedodržení těchto podmínek bude pravděpodobně nutné vyšetření přeobjednat na jiný den. Je třeba počítat s tím, že po provedeném vyšetření ještě doznívá efekt lokálního anestetika v hrdle, proto alespoň 2h po vyšetření ještě nejezte a nepijte. Po uplynutí této doby nejprve zkuste polknout doušek čisté vody, pokud vše bude probíhat bez problémů, dále můžete jíst a pít bez omezení. Pokud bylo během vyšetření nutné použít sedativa, po zbytek dne není vhodné řídit motorové, obsluhovat stroje či provádět závažné právní úkony. Než bude přistoupeno k vlastnímu vyšetření, je třeba podepsat informovaný souhlas s výkonem – tiskopis vám vydá sestra. Diabetici si ráno v den vyšetření neaplikují inzulin ani perorální antidiabetika.
Kontrastní echokardiografie sama o sobě nevyžaduje žádnou specifickou přípravu. Před vlastním vyšetřením je zavedena periferní žilní kanyla k podání kontrastní látky.
CT, MR, SPECT
Tato vyšetření se provádějí z bezpečnostních důvodů nalačno – min. 6 h nejíst, pít pouze čistou vodu (nitrožilně se při vyšetření podávají kontrastní látky či radiofarmakum). Diabetici si ráno v den vyšetření neaplikují inzulin ani perorální antidiabetika.
Je vhodné se dostavit k vyšetření cca o 10 min dříve (než je stanovený termín vyšetření), sestra zavede periferní žilní kanylu a poskytne informovaný souhlas s vyšetřením, který je třeba stvrdit podpisem.
Jak bylo uvedeno výše, bezpečnost a kompatibilitu kovových implantátů posoudí indikující lékař již při objednání vyšetření. MR kompatibilní kardiostimulátory/defibrilátory je však třeba předem nastavit do „MR režimu“ a finálně ověřit bezpečnost a kompatibilitu ve stimulační ambulanci. Tento krok je individuálně plánován v koordinaci se stimulační poradnou naší kliniky.
PET/CT
K vyšetření přichází pacient nalačno (min. 6h nejíst, z tekutin pít pouze čistou vodu), protože při vyšetření je podána jodová kontrastní látka + radiofarmakum. Pokud je indikací podezření na infekční endokarditidu, je třeba lačnit 12h před vyšetřením a optimálně 1-2 dny před vyšetřením dodržet dietu bohatou na tuky (např. maso, masový vývar, tvrdé sýry, vejce, …) s maximálním vyloučením cukrů včetně polysacharidů (knedlíky, pečivo, těstoviny, rýže, brambory, ...). Zvýšený příjem sacharidů v dietě může výsledek vyšetření značně zkreslit. Diabetici si ráno v den vyšetření neaplikují inzulin ani perorální antidiabetika.
Informované souhlasy s výkony (odkaz na IS: TEE, umíme i přesměrovat na IS s CT, MR, SPECT, PET/CT?)
